La RedGDPS publica un análisis crítico sobre la evidencia disponible en diabetes tipo 2
La Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (RedGDPS) ha publicado “Práctica clínica en la DM2. Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS”. El trabajo, editado por Elsevier con el patrocinio de Ferrer, tiene como objetivo ayudar a la toma de decisiones a los distintos profesionales que trabajan en el ámbito de la diabetes tipo 2: médicos de familia, enfermeras, endocrinólogos y educadores en diabetes, con un especial énfasis en su aplicación a la Atención Primaria.
Entre otras recomendaciones, la guía apuesta por el tratamiento con una estatina como simvastatina 40 mg o similar en prevención primaria en los pacientes con diabetes tipo 2, independientemente de los niveles de colesterol que presenten, si su riesgo cardiovascular es mayor de 10% en la escala Regicor.
Como señala el Dr. Patxi Ezkurra, coordinador de la obra, “el documento trata de ser un análisis crítico de la evidencia disponible sobre la diabetes tipo 2 por parte de los integrantes de la Red GDPS. Este análisis trata de aprovechar ya la labor realizada con anterioridad en otras guías de práctica clínica a través de preguntas formuladas en formato PICO (pregunta, intervención, comparación y resultados) sobre distintos ámbitos de la diabetes tipo 2”. Esta actualización ha sido elaborada valorando previamente las evidencias disponibles en la Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y las Guías NICE y SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
Los temas abordados incluyen las fases de diagnóstico y cribado, prevención, control glucémico, cribado y tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares, cribado y tratamiento de las complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía), pie diabético, educación sanitaria y organización de la consulta.
Hemoglobina glicosilada, nueva prueba diagnóstica
Los contenidos más relevantes en el área del diagnóstico están relacionados con la aceptación de la Hemoglobina glicosilada (HbA1c) como nueva prueba diagnóstica y de cribado en la diabetes. Además, se recomienda el cribado oportunista sobre el cribado poblacional para la detección e intervención precoz sobre la diabetes y factores de riesgo cardiovascular asociados.
“En la actualidad, los tratamientos farmacológicos no presentan ventajas para prevenir la diabetes sobre la pauta de dieta y ejercicio en las personas con riesgo de diabetes. La dieta de las personas con diabetes tipo 2 con sobrepeso debe ser hipocalórica, bien reduciendo la ingesta calórica en general, el aporte de grasas, el aporte total de hidratos de carbono -no menos de 50 gramos/día- o aumentando la proporción de hidratos de carbono con bajo índice glucémico, limitando la ingesta de sal a menos de 6 gramos al día”, apunta el Dr. Ezkurra, médico de familia y jefe de la unidad de Atención Primaria en el Centro de Salud Zumaia (Guipuzcoa).
Respecto al tratamiento de la hiperglucemia, el libro subraya la importancia de la individualización de los objetivos terapéuticos. Los objetivos muy estrictos de control glucémico con aproximaciones a la normalidad glucémica en grandes estudios recientes no han demostrado beneficios sustanciales en la morbimortalidad cardiovascular, en pacientes con muchos años de evolución de la diabetes y con afectación cardiovascular o riesgo elevado de padecerla.
Los pacientes con diabetes tipo 2 no presentan un riesgo cardiovascular semejante al de los que han sufrido un infarto de miocardio y, por tanto, no debieran ser tratados sistemáticamente con estatinas o ser antiagregados con aspirina antes de valorar su riesgo cardiovascular en función de tablas validadas en España.
“A la espera de últimos estudios, creemos que no existen evidencias para tratar con aspirina a los pacientes con DM 2, aunque sí a los que han padecido un evento cardiovascular”, sostiene el Dr. Ezkurra.
Otro dato relevante es que tratar agresivamente la tensión arterial a pacientes con diabetes tipo 2 hasta cifras de tensión arterial menores a 120 mm. Hg no ha presentado beneficios cardiovasculares sobre objetivos menores de 140 mm Hg y siendo muy débil la evidencia para tensiones diastólicas menores de 80 mm Hg.
En el tratamiento para la hipertensión en los pacientes con diabetes tipo 2 se recomiendan los diuréticos tiazídicos a bajas dosis y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), mientras que, en aquellos pacientes con nefropatía, los IECA debieran ser los fármacos de elección. Si además son hipertensos, se recomienda el tratamiento con dosis plenas de los mismos.
Las recomendaciones para la prevención de la retinopatía diabética se basan en la realización del cribado a través de la cámara digital no midriática con una periodicidad de tres años en pacientes con buenos controles y menos de 10 años de evolución de su diabetes.
En el tratamiento de la hiperglucemia, la metformina debe mantenerse con cualquiera pauta de insulina. Las distintas familias de fármacos antidiabéticos presentan disminuciones de HbA1c similares cuando son añadidos a metformina en el tratamiento combinado de los pacientes con diabetes tipo 2. No existen diferencias notables entre las diferentes familias como tercer fármaco añadido a metformina y sulfonilureas, excepto para los inhibidores de la alfa glucosidasa y las glinidas, sin diferencias significativas a placebo.
En el campo de las insulinas no existen diferencias significativas entre los análogos prolongados (glargina, levemir) sobre la NPH y de las insulinas ultrarápidas análogas sobre la regular humana en los pacientes con diabetes tipo 2 en cuanto al control glucémico. Destaca una diferencia clínicamente poco significativa en las hipoglucemias severas a favor de los análogos prolongados de la insulina respecto a la NPH. Se recomienda la insulina NPH y la regular humana en los pacientes con diabetes tipo 2 como terapia más costo-eficiente.
Por otro lado, no se deben realizar autoanálisis de glucemia capilar en los pacientes con diabetes tipo 2 no insulinizados y con control metabólico estable, excepto dentro de programas de autocontrol supervisados y en personas motivadas o que están iniciando un cambio terapéutico.
Importancia de la educación
A las personas con diabetes se les debe ofrecer una educación estructurada de acuerdo con los estándares nacionales en el momento del diagnóstico y de forma continuada, con programas avanzados de acuerdo a sus necesidades y que permitan cambios en su estilo de vida. “Los programas deberán incluir conceptos, prácticas y criterios para enfocar un tipo de problema particular, que sirvan como referencia para enfrentar y resolver nuevos problemas de índole similar. Y debieran fomentar el autocontrol de la enfermedad promoviendo la participación del paciente”, opina el Dr. Ezkurra.